分享如何做好基础数据管理。

病案首页的数据来源于医疗过程，但是由于医院信息化程度的差异，导致较多内容都是由医生在患者出院之后手工填写，即使通过程序控制病案数据符合卫计委的各信息项的填写要求，数据质量仍然难以保证。

为了提高病案首页数据可利用价值，提高病案首页数据项的准确性，我们医院采取的方式是把病案数据的质控节点前移，尽量在临床过程由各个临床相关应用系统中产生病案首页所需要的数据，减少医生在患者出院之后手工填写的数据项。通过临床相关各个应用系统严谨的操作要求结合临床过程的质控要求，提高临床应用系统的数据质量，自然也就提高了病案首页各个数据项的数据质量。

在病案首页的数据利用上，我们医院尝试试用DRGs的分组方法对我院主要专科的病种进行分类，基于病种分组进行病种的医疗质量和医疗效率分析，取得了一定的成效。下面就病案首页数据存在问题的改进方式和病案数据的深度利用进行探讨。

主数据管理

根据国家卫计委针对病案首页的数据质量要求，我院存在临床应用系统的字典表和病案首页要求的字典表不一致的情况，我们通过建立医院内部主数据管理系统，统一管理数据字典表，对院内各个应用系统的数据字典进行统一管理，建立匹配和映射关系，从而提高病案首页数据的准确性。

通过主数据服务管理基础数据，通过HSB发布给各个应用系统

主数据指医院各业务系统间需要共享的核心数据，也是医院范围内能够跨业务、跨系统重复使用的高价值数据，通常需要在全院范围内保持一致性、完整性和可控性。医院在信息化建设的过程中，会陆续引进和建设很多信息系统来支撑各类业务，不同的信息系统往往会定义自己的基础数据字典，难以形成统一的标准和规范，造成相互间数据利用和交互相当困难。病案首页中需要使用的各类标准化字典表需要根据主数据中定义的字典表进行匹配，从而提高病案数据中的数据质量。

主数据管理通过对基础数据的集中清理，以服务的方式把统一、完整、准确和具有权威性的基础数据分发给全院范围内需要使用这些数据的事务型应用和分析型应用，包括各个业务系统、业务流程和决策支持系统等等。使医院能够集中化管理基础数据，在分立的系统间保证基础数据的一致性，改善数据合规性、快速部署新应用、不断优化业务流程、加速响应业务需求。主数据管理通过从各个事务型应用以及分析型应用中将基础数据剥离出来，使其成为一个集中的、独立于医院内各类其他应用的核心资源，以及作为一个基于集成平台的基础服务，从而使得医院的基础数据字典得以在各个应用间同步和复用。

通过主数据管理，改善与优化医院数据利用的现状，可以更好地为医院信息集成和深度数据利用做好铺垫。

主数据管理服务实现基础数据的同步或匹配，包括用户账号权限、医生资质、组织机构、诊疗单元、服务单元、患者信息、检查项目、收费项目、药品目录、诊断、诊间、设备、床位等，以及用以描述主数据之间关系的关系数据，如组织机构与服务单元的关系、组织机构和与人员的关系、服务单元与人员的关系、检验检查项目和收费项目、临床诊断和标准ICD的关系等，以规范数据的统计口径，提高数据质量。

主数据创建和整理之后，需要将其作为平台服务发布给医院内各个异构信息系统，用以统一和规范各个业务系统的基础数据和业务数据，保证基础数据编码的一致性、准确性。通过基础数据可以检索到所有关于该类基础数据的业务信息，未来在建设新的医院信息系统之时需要实现新建系统跟基础数据统一管理平台的信息整合，保持基础数据的一致性。

基础数据管理

主数据实时同步更新是基础数据统一管理平台数据共享和交互需要解决的关键点。结合流程整合平台（ESB）建设，将基础数据管理作为平台的一项服务进行注册与发布，在松耦合架构基础上实现数据共享与交互。通过“发布–订阅”模式路由消息，实现基础数据库跟各个业务系统基础数据的同步更新。在发布过程中，还可以利用流程整合平台（ESB）的管理工具对基础数据进行映射、匹配和转换，定义路由发布路径，监控和追踪同步更新的状况。

图2 主数据管理范围

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基础数据管理的大致包含如下内容：

1全院人员数据管理

结合平台建设，统一全院人员的基础数据，配合本院职工、进修人员、研究生/医学生/护理教育的人事管理系统的改造、增强与升级，开发统一的人员基础数据管理应用，提供给相关职能部门。

2医院组织机构管理

结合平台建设，建立医院统一的组织机构架构，包括临床业务科室、职能部门、后勤部门等，规范科室、部门的名称、类型和层级关系。同时，医院组织机构数据的维护由指定的权威部门负责（如：院办、人事或者信息科），新增科室、调整组织架构等操作需要遵循规范的流程，由院办统一发文。统一的组织架构基础数据将用于医院的临床和管理业务和统计分析，因此需要跟所有的业务系统中的组织架构数据进行同步。

组织机构管理的主要内容有

组织机构类型，层级关系，组织机构全称，机构简称，机构英文名称，机构别名，简称首字母缩写，组织机构代码，邮编，单位地址，单位电话，单位传真，单位所在地，单位负责人。

3服务单元管理

在医院中除了存在临床科室与病区、床位的对应关系外，很多医院都有医疗组的需求，需要对临床科室下的资源进行细分管理，这样就引入了服务单元的概念。

服务单元用于为患者提供服务，而组织架构则用于医院管理，需要在梳理组织机构时加以区分，并建立对应关系。

组织架构中的编制科室与服务单元之间是一对多的关系，即一个编制科室可以对应多个服务单元。服务单元数据主要用于门诊的挂号就诊和住院的登记，以及排班系统等。若服务单元数据已存在于医院的HIS系统，主数据管理系统只对这些数据提供定时同步的功能，以便其它业务系统也能够调用这些数据。

4临床术语管理

支持对ICD编码、SNOMED、LONIC、病理诊断名称集等临床术语进行统一管理。允许对全院各个临床科室的疾病诊断名称进行统一、增加、删除和变更管理。建立并定义医院的诊断编码库和手术编码库，并且建立与ICD标准库的对应关系。

在临床系统中需要同步医院的院内诊断库和手术库；譬如院内手术库的应用，需要从流程来分析，包括手术申请、手术等级安排、手麻系统、医生的手术记录、病案首页等。

5医疗资源管理

编制和创建全院当前定义为医疗资源的基础数据，梳理医疗资源类别和归属层级并编码。包括诊间、诊间工位、床位、需要进行医疗效率和服务质量分析的医疗设备，包括资产所属科室和物理地点等信息。

6临床基础数据管理

剥离和统一管理当前存储在HIS中患者基本信息、药品目录、收费编码信息。剥离各现有医技系统相关的基础数据，包括LIS中全部检验项目信息、RIS中全部检查名称信息，由基础数据统一管理平台进行管理。

统一了数据字典之后，我们发现医生在试用诊断编码和手术编码上仍然存在一定的困难，容易存在不同经验背景的医生试用的诊断和手术编码的准确性差距较大，医生也经常抱怨临床习惯的诊断和卫计委要求的诊断编码之前难以匹配。

为了解决这个问题，我们建立了临床诊断和统计诊断之间的对应关系，临床医生只能从临床诊断中选择符合要求的临床诊断，不允许手工录入新的临床诊断。如何临床医生需要增加新的临床诊断，由临床科室提出增加临床诊断的申请之后，病案室建立临床诊断和统计诊断的对应关系，才能允许临床医生选择新增加的临床诊断。

DRGs为主导，加强病案数据利用

国办发〔2015〕33号《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》明确提出：到2017年，全面实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。

国办发〔2015〕38号《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出：建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。

我院对上述病案数据质量存在的问题进行改进之后，大大的提高了病案首页的数据质量。基于病案首页的数据，我们医院开展了通过DRGs的病种分组方法，对医院的历史病案数据进行分析。

DRGs是疾病诊断相关分类，根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把患者分入诊断相关组。

DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。

我院基于病案首页的数据进行DRGs的应用尝试，为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。我院组织开展如何引用DRGs进行科室精细化管理的方案设计和项目实施工作。

我院在尝试利用DRGs的病种分组管理方法，基于病案首页数据对临床数据进行分析，主要分析工作集中在如下几个方面：

1客观地对临床学科和治疗组进行评价，促进学科发展

应用DRGs帮助医院对每个学科和治疗组的业务科开展的广度和深度进行综合评价，从而对医院内各个学科的现状和发展趋势进行客观评估；

2加强临床质量管理

由于DRGs对不同病种进行的难度划分，可以应用DRGs可以根据分组对临床质量进行管理，比如低风险死亡患者、长期住院患者等；

3加强病种成本控制

为了响应国家卫计委要求的医保付费逐渐向按病种支付过渡的要求，医院内部先开始按病种进行成本管理，有利于今后和医保支付方式更顺畅的接轨。

在DRGs的实施过程中，除了加强病案数据的利用，我们也加强了成本数据的管理。比如医嘱收费项目规范性问题，目前存在医嘱的收费项目不规范的情况，容易产生漏计费的情况，全院开展各项诊疗项目和收费项目关联的审核，提高收费的合理性和准确性；不可收费耗材管理问题，目前成本核算的方式是“以领代销”，在管理成本可供的情况下，采取预算制等方式加强不可收费耗材的成本管理；间接成本管理问题，对于院内场地、设备、人员等资源消耗存在记录缺失和不准确的情况，为了准确计算病种成本，需要进一步加强间接成本的管理；病种成本核算问题，目前医院开展了全成本核算工作，但是对于按病种的全成本核算仍然缺乏充分的临床数据支持，需要对现有系统进一步升级改造，实现病种成本管理。

在尝试引入DRGs的过程中，我们首先获得医院病案首页数据，基于病案数据开展初步的数据分析，同时病案数据和临床数据对比，同时根据分析结果，对临床记录的准确性进一步提高要求。由于我们采用的澳洲版的ICD-10的诊断编码，实施过程中和上海医院采用的诊断编码进行对应。使用分组器对医院提供的病案数据进行分组，计算出全院和各个科室开展的病历组数、难易情况，结合病案数据，对超长住院患者、低风险死亡患者、超额费用患者等进行筛选。对分组效果采用统计学正态分布情况进行质量评价，列出差异较大的分组和病例进行进一步数据分析。对于每个分组内的病例数据进行质量评价医疗业务专家进，对于异常数据要求行判断，根据判断结果，对分组器和病案数据进行修正。排除垃圾数据之后，使每个组的病例数据呈正态分布。